配偶者暴力に関する保護命令申立書 平成　　年　　月　　日 印紙1000円 ○○地方裁判所　御中 申　立　人　　　○　　○　　○　　○　　　　 当事者の表示　　別紙当事者目録記載のとおり 申立の趣旨 相手方は、本決定の告知を受けた日から起算して２ヵ月、東京都世田谷区大蔵○丁目○番○号所在の住居から退去せよ。 相手方は、本決定の告知を受けた日から起算して６カ月間、東京都世田谷区大蔵○丁目○番○号所在の申立人の住居以外の場所において、申立人の身辺につきまとい、又は同住居以外の申立人の勤務先その他通常所在する場所の付近をはいかいしてはならない。 申立費用は相手方の負担とする。 との裁判を求める｡ 申立の理由 １　当事者 　（以下は、書式１の接近禁止命令申立書を参照） Copyright(C) 2001 GAL. All Rights Reserved.